Télémédecine et COVID-19 : doit-on craindre une double rémunération des médecins?

Dernière modification le 20 May 2020 à 12h58
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**Avec l’arrivée de la COVID-19, le Gouvernement du Québec s’est empressé de signer des Lettres d’entente avec les fédérations de médecins afin que toute consultation auprès d’un médecin puisse se dérouler à distance, c’est-à-dire en télémédecine. Permis depuis 2005 par le biais d’ententes expresses, la télémédecine était pratiquée par quelques médecins du réseau public pour certains services précis. Avec le déploiement rapide et général de la télémédecine dans notre système de santé, on peut se demander si le réseau a su s’adapter ou si, au contraire, il n’existerait pas une double rémunération des médecins. **

Selon le Collège des médecins du Québec, la télémédecine se définit comme étant « l’exercice de la médecine à distance à l’aide des technologies de l’information et de communication (TIC) », soit lorsque le médecin et le patient ne sont pas en présence l’un de l’autre1. La forme la plus fréquente de télémédecine est la téléconsultation, c’est-à-dire une simple consultation médicale se déroulant à distance par l’utilisation de TIC2. À titre illustratif, on peut imaginer un médecin spécialiste qui examine un patient via une application de visioconférence pour un problème de santé spécifique.
En temps normal, lorsqu’il n’y a pas d’état d’urgence sanitaire déclaré, les activités de télémédecine ne sont pas des actes rémunérés pour les médecins; en d’autres termes, elles ne sont pas des activités remboursées par la RAMQ3. La seule exception à cette règle se retrouve à l’article 108.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). Cette disposition de la LSSSS prévoit qu’un établissement de santé peut conclure une entente avec un autre établissement, un autre organisme ou une autre personne concernant certains services de télémédecine.
De ce fait, lorsqu’une telle entente est conclue, certains actes de télémédecine peuvent être remboursés par la RAMQ. Au Québec, ce mécanisme est souvent utilisé pour permettre aux résidents de régions éloignées d’avoir accès à davantage de médecins spécialistes4. De plus, l’article 108.1 al. 3 LSSSS précise que les consultations téléphoniques ne peuvent pas être considérées comme des actes de télémédecine.
Ainsi, puisque les services de santé offerts en télémédecine doivent expressément faire l’objet d’une entente, on peut facilement conclure que les services visés par des ententes sont ceux qui se prêtent bien à la télémédecine. Effectivement, une entente ne devrait pas, en principe, être conclue pour des services de santé qui nécessitent la plupart du temps un examen physique de patient. En outre, il est logique de croire que seulement les médecins à l’aise avec les TIC proposeront des services de télémédecine. De plus, comme le précise l’article 108.1 al. 3 LSSSS, il ne faut pas oublier que ces ententes autorisent seulement la rémunération des actes de télémédecine qui sont pratiqués à l’aide de TIC permettant une vidéotransmission. De ce fait, on permet au médecin de voir les réactions et les comportements du patient tout en facilitant l’élaboration de son diagnostic pour un problème de santé physique.#### COVID-19 : pleins gaz sur la télémédecine
En réponse à la crise sanitaire dans laquelle nous sommes plongés, le Gouvernement du Québec a modifié les règles de rémunération des médecins afin que les actes de télémédecine soient couverts par la RAMQ. En effet, par le biais de Lettres d’entente5, notre gouvernement permet à tous les médecins du système de santé québécois, spécialistes ou omnipraticiens, de réclamer une rémunération pour les activités de télémédecine pratiquées depuis le 16 mars 2020. À titre d’exemple, suivant la Lettre d’entente #238, un médecin spécialiste pourra facturer à la RAMQ 300$ par heure de télémédecine complétée. En outre, contrairement au mécanisme prévu à l’article 108.1 LSSSS, les Lettres d’entente spécifient que les services de télémédecine peuvent s’effectuer par téléphone ou via une application de vidéotransmission, soit TEAMS, Reacts ou Zoom. #### Double facturation?
Il faut être conscient que le Gouvernement du Québec s’est empressé d’agir afin d’offrir les meilleurs services de santé aux Québécois dans les circonstances. Toutefois, cet empressement est fort probablement la source du problème. Tant le système de santé que les médecins n’étaient pas prêts à passer aussi rapidement au déploiement de la télémédecine dans le réseau. Sans aucune formation sur la télémédecine ou sur l’utilisation des TIC permettant la vidéotransmission, une majorité de médecins risque de favoriser les consultations par téléphone. À mon avis, pour un médecin qui effectue de la télémédecine, l’utilisation d’une application de vidéotransmission doit être favorisée au téléphone puisque celle-ci permet de voir le patient et, dans la mesure du possible, de procéder à un examen physique partiel. Malheureusement, comme le mentionne le Dr Pierre Martin, pour le moment, la majorité des consultations à distance s’effectuent par téléphone6. Cet omnipraticien indique également qu’un médecin ne peut pas se permettre de tout régler par téléphone; dans bien des cas, une consultation physique est nécessaire.
Ainsi, il est fort probable qu’une partie considérable des téléconsultations, particulièrement celles effectuées par téléphone, se terminent par une visite à l’urgence ou par un rendez-vous chez un spécialiste. Dans ce cas, doit-on craindre une double rémunération du médecin? Prenons l’exemple d’un médecin spécialiste qui effectue une consultation par téléphone mais qui se voit dans l’obligation d’examiner physiquement le patient. Ce médecin, sans que cela soit nécessairement volontaire de sa part, se voit rémunéré en double : une rémunération est d’abord offerte pour la téléconsultation, et ensuite pour le rendez-vous en établissement.
Malheureusement, cette situation s’est produite en Colombie-Britannique. Avant le début de la crise de la COVID-19, cette province était la seule au Canada à avoir instauré une rémunération pour les actes de télémédecine7. Résultat : les coûts du système de santé ont explosé8. On explique que, dans plusieurs cas, « les patients ayant eu recours à une téléconsultation devaient ensuite se rendre malgré tout en clinique pour voir un médecin, ce qui dédoublait les coûts » 9. Ainsi, force est de constater que cette situation pourrait également se produire au Québec.

La télémédecine est-elle là pour rester?

Malgré cette incohérence, la télémédecine présente actuellement plusieurs avantages pour le système de santé québécois. En effet, elle permet d’améliorer l’accès aux soins et d’étendre la couverture géographique d’un établissement de santé. En fonction des demandes qui seront effectuées par les fédérations de médecins, il est possible que notre gouvernement décide d’instaurer la rémunération des actes de télémédecine de façon permanente. Par contre, dans ce cas, j’estime que le gouvernement devrait mettre un place un mécanisme pour éviter la double rémunération des médecins étant donné que ces derniers sont déjà, selon moi, très bien rémunérés.
Je crois sincèrement que la rémunération des actes de télémédecine – dans le contexte actuel mais également de façon général – est une bonne décision qui améliora l’offre de services du système de santé québécois. Toutefois, selon moi, il aurait été préférable que le gouvernement insert une clause dans les Lettres d’entente limitant les possibilités de double rémunération. De plus, je crois que le gouvernement aurait pu exiger que les téléconsultations s’accomplissent obligatoirement par l’entremise d’une application permettant la vidéotransmission, comme le prévoit normalement le mécanisme de l’article 108.1 LSSSS. Je le réitère, avec la vidéotransmission, les échanges entre le patient et le médecin sont réels et ce dernier peut effectuer son diagnostic plus facilement.

Dissonance entre le secteur public et le secteur privé

En intégrant de façon permanente les actes de télémédecine au système de santé québécois, le Gouvernement du Québec pourrait réussir à éliminer une brèche qui existe actuellement entre le public et le privé. Effectivement, bien que la majorité des Québécois aient recours uniquement au système de santé publique, soit le système où les services de santé sont remboursés par la RAMQ, certains utilisent en plus – ou de façon exclusive – des services de santé privés. Dans ce cas, crise sanitaire ou non, il n’existe aucune limite à l’utilisation de la télémédecine puisque la rémunération du médecin émane directement du patient.
En télémédecine, le secteur privé possède une longue avance sur le secteur public. On assiste depuis quelques temps à une éclosion des couvertures d’assurances collectives offrant un service de télémédecine10. On peut penser aux entreprises privées telles que Dialogue ou VirtualMED qui gagnent en popularité, au Québec et partout dans le monde11.
Chose certaine, s’il désire pouvoir rivaliser avec le secteur privé, le réseau de la santé du Québec doit effectuer une meilleure gestion des fonds publics, notamment en évitant de rémunérer en double les médecins.
Références :

  1. COLLÈGE DES MÉDECINS, « Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication », Février 2015, en ligne : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf.
  2. COLLÈGE DES MÉDECINS, « Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication », Février 2015, en ligne : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf.
  3. Article 22, Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie, c. A-29, r. 5.
  4. Mathieu PERREAULT, « Pleins gaz sur la télémédecine », La Presse, 26 mars 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202003/25/01-5266471-pleins-gaz-sur-la-telemedecine.php.
  5. Lettre d’entente #238 – Médecins spécialistes; Lettre d’entente #269 – Médecins omnipraticiens.
  6. RADIO-CANADA, « La télémédecine est-elle là pour rester? », 7 mai 2020, en ligne : https://ici.radio-canada.ca/premiere/emissions/facteur-matinal/segments/entrevue/169168/consultations-telephone-enligne-medecins-quebec.
  7. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  8. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  9. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  10. Mathieu PERREAULT, « Télémédecine privée: une brèche dans le système public? », La Presse, 23 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/22/01-5257901-telemedecine-privee-une-breche-dans-le-systeme-public.php.
  11. Mathieu PERREAULT, « Télémédecine privée: une brèche dans le système public? », La Presse, 23 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/22/01-5257901-telemedecine-privee-une-breche-dans-le-systeme-public.php.

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**Avec l’arrivée de la COVID-19, le Gouvernement du Québec s’est empressé de signer des Lettres d’entente avec les fédérations de médecins afin que toute consultation auprès d’un médecin puisse se dérouler à distance, c’est-à-dire en télémédecine. Permis depuis 2005 par le biais d’ententes expresses, la télémédecine était pratiquée par quelques médecins du réseau public pour certains services précis. Avec le déploiement rapide et général de la télémédecine dans notre système de santé, on peut se demander si le réseau a su s’adapter ou si, au contraire, il n’existerait pas une double rémunération des médecins. **

Selon le Collège des médecins du Québec, la télémédecine se définit comme étant « l’exercice de la médecine à distance à l’aide des technologies de l’information et de communication (TIC) », soit lorsque le médecin et le patient ne sont pas en présence l’un de l’autre1. La forme la plus fréquente de télémédecine est la téléconsultation, c’est-à-dire une simple consultation médicale se déroulant à distance par l’utilisation de TIC2. À titre illustratif, on peut imaginer un médecin spécialiste qui examine un patient via une application de visioconférence pour un problème de santé spécifique.
En temps normal, lorsqu’il n’y a pas d’état d’urgence sanitaire déclaré, les activités de télémédecine ne sont pas des actes rémunérés pour les médecins; en d’autres termes, elles ne sont pas des activités remboursées par la RAMQ3. La seule exception à cette règle se retrouve à l’article 108.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). Cette disposition de la LSSSS prévoit qu’un établissement de santé peut conclure une entente avec un autre établissement, un autre organisme ou une autre personne concernant certains services de télémédecine.
De ce fait, lorsqu’une telle entente est conclue, certains actes de télémédecine peuvent être remboursés par la RAMQ. Au Québec, ce mécanisme est souvent utilisé pour permettre aux résidents de régions éloignées d’avoir accès à davantage de médecins spécialistes4. De plus, l’article 108.1 al. 3 LSSSS précise que les consultations téléphoniques ne peuvent pas être considérées comme des actes de télémédecine.
Ainsi, puisque les services de santé offerts en télémédecine doivent expressément faire l’objet d’une entente, on peut facilement conclure que les services visés par des ententes sont ceux qui se prêtent bien à la télémédecine. Effectivement, une entente ne devrait pas, en principe, être conclue pour des services de santé qui nécessitent la plupart du temps un examen physique de patient. En outre, il est logique de croire que seulement les médecins à l’aise avec les TIC proposeront des services de télémédecine. De plus, comme le précise l’article 108.1 al. 3 LSSSS, il ne faut pas oublier que ces ententes autorisent seulement la rémunération des actes de télémédecine qui sont pratiqués à l’aide de TIC permettant une vidéotransmission. De ce fait, on permet au médecin de voir les réactions et les comportements du patient tout en facilitant l’élaboration de son diagnostic pour un problème de santé physique.#### COVID-19 : pleins gaz sur la télémédecine
En réponse à la crise sanitaire dans laquelle nous sommes plongés, le Gouvernement du Québec a modifié les règles de rémunération des médecins afin que les actes de télémédecine soient couverts par la RAMQ. En effet, par le biais de Lettres d’entente5, notre gouvernement permet à tous les médecins du système de santé québécois, spécialistes ou omnipraticiens, de réclamer une rémunération pour les activités de télémédecine pratiquées depuis le 16 mars 2020. À titre d’exemple, suivant la Lettre d’entente #238, un médecin spécialiste pourra facturer à la RAMQ 300$ par heure de télémédecine complétée. En outre, contrairement au mécanisme prévu à l’article 108.1 LSSSS, les Lettres d’entente spécifient que les services de télémédecine peuvent s’effectuer par téléphone ou via une application de vidéotransmission, soit TEAMS, Reacts ou Zoom. #### Double facturation?
Il faut être conscient que le Gouvernement du Québec s’est empressé d’agir afin d’offrir les meilleurs services de santé aux Québécois dans les circonstances. Toutefois, cet empressement est fort probablement la source du problème. Tant le système de santé que les médecins n’étaient pas prêts à passer aussi rapidement au déploiement de la télémédecine dans le réseau. Sans aucune formation sur la télémédecine ou sur l’utilisation des TIC permettant la vidéotransmission, une majorité de médecins risque de favoriser les consultations par téléphone. À mon avis, pour un médecin qui effectue de la télémédecine, l’utilisation d’une application de vidéotransmission doit être favorisée au téléphone puisque celle-ci permet de voir le patient et, dans la mesure du possible, de procéder à un examen physique partiel. Malheureusement, comme le mentionne le Dr Pierre Martin, pour le moment, la majorité des consultations à distance s’effectuent par téléphone6. Cet omnipraticien indique également qu’un médecin ne peut pas se permettre de tout régler par téléphone; dans bien des cas, une consultation physique est nécessaire.
Ainsi, il est fort probable qu’une partie considérable des téléconsultations, particulièrement celles effectuées par téléphone, se terminent par une visite à l’urgence ou par un rendez-vous chez un spécialiste. Dans ce cas, doit-on craindre une double rémunération du médecin? Prenons l’exemple d’un médecin spécialiste qui effectue une consultation par téléphone mais qui se voit dans l’obligation d’examiner physiquement le patient. Ce médecin, sans que cela soit nécessairement volontaire de sa part, se voit rémunéré en double : une rémunération est d’abord offerte pour la téléconsultation, et ensuite pour le rendez-vous en établissement.
Malheureusement, cette situation s’est produite en Colombie-Britannique. Avant le début de la crise de la COVID-19, cette province était la seule au Canada à avoir instauré une rémunération pour les actes de télémédecine7. Résultat : les coûts du système de santé ont explosé8. On explique que, dans plusieurs cas, « les patients ayant eu recours à une téléconsultation devaient ensuite se rendre malgré tout en clinique pour voir un médecin, ce qui dédoublait les coûts » 9. Ainsi, force est de constater que cette situation pourrait également se produire au Québec.

La télémédecine est-elle là pour rester?

Malgré cette incohérence, la télémédecine présente actuellement plusieurs avantages pour le système de santé québécois. En effet, elle permet d’améliorer l’accès aux soins et d’étendre la couverture géographique d’un établissement de santé. En fonction des demandes qui seront effectuées par les fédérations de médecins, il est possible que notre gouvernement décide d’instaurer la rémunération des actes de télémédecine de façon permanente. Par contre, dans ce cas, j’estime que le gouvernement devrait mettre un place un mécanisme pour éviter la double rémunération des médecins étant donné que ces derniers sont déjà, selon moi, très bien rémunérés.
Je crois sincèrement que la rémunération des actes de télémédecine – dans le contexte actuel mais également de façon général – est une bonne décision qui améliora l’offre de services du système de santé québécois. Toutefois, selon moi, il aurait été préférable que le gouvernement insert une clause dans les Lettres d’entente limitant les possibilités de double rémunération. De plus, je crois que le gouvernement aurait pu exiger que les téléconsultations s’accomplissent obligatoirement par l’entremise d’une application permettant la vidéotransmission, comme le prévoit normalement le mécanisme de l’article 108.1 LSSSS. Je le réitère, avec la vidéotransmission, les échanges entre le patient et le médecin sont réels et ce dernier peut effectuer son diagnostic plus facilement.

Dissonance entre le secteur public et le secteur privé

En intégrant de façon permanente les actes de télémédecine au système de santé québécois, le Gouvernement du Québec pourrait réussir à éliminer une brèche qui existe actuellement entre le public et le privé. Effectivement, bien que la majorité des Québécois aient recours uniquement au système de santé publique, soit le système où les services de santé sont remboursés par la RAMQ, certains utilisent en plus – ou de façon exclusive – des services de santé privés. Dans ce cas, crise sanitaire ou non, il n’existe aucune limite à l’utilisation de la télémédecine puisque la rémunération du médecin émane directement du patient.
En télémédecine, le secteur privé possède une longue avance sur le secteur public. On assiste depuis quelques temps à une éclosion des couvertures d’assurances collectives offrant un service de télémédecine10. On peut penser aux entreprises privées telles que Dialogue ou VirtualMED qui gagnent en popularité, au Québec et partout dans le monde11.
Chose certaine, s’il désire pouvoir rivaliser avec le secteur privé, le réseau de la santé du Québec doit effectuer une meilleure gestion des fonds publics, notamment en évitant de rémunérer en double les médecins.
Références :

  1. COLLÈGE DES MÉDECINS, « Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication », Février 2015, en ligne : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf.
  2. COLLÈGE DES MÉDECINS, « Le médecin, la télémédecine et les technologies de l’information et de la communication », Février 2015, en ligne : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-02-01-fr-medecin-telemedecine-et-tic.pdf.
  3. Article 22, Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie, c. A-29, r. 5.
  4. Mathieu PERREAULT, « Pleins gaz sur la télémédecine », La Presse, 26 mars 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202003/25/01-5266471-pleins-gaz-sur-la-telemedecine.php.
  5. Lettre d’entente #238 – Médecins spécialistes; Lettre d’entente #269 – Médecins omnipraticiens.
  6. RADIO-CANADA, « La télémédecine est-elle là pour rester? », 7 mai 2020, en ligne : https://ici.radio-canada.ca/premiere/emissions/facteur-matinal/segments/entrevue/169168/consultations-telephone-enligne-medecins-quebec.
  7. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  8. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  9. Ariane LACOURSIÈRE, « Le gouvernement Legault veut étendre les téléconsultations », La Presse, 10 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/10/01-5256279-le-gouvernement-legault-veut-etendre-les-teleconsultations.php.
  10. Mathieu PERREAULT, « Télémédecine privée: une brèche dans le système public? », La Presse, 23 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/22/01-5257901-telemedecine-privee-une-breche-dans-le-systeme-public.php.
  11. Mathieu PERREAULT, « Télémédecine privée: une brèche dans le système public? », La Presse, 23 janvier 2020, en ligne : https://www.lapresse.ca/actualites/sante/202001/22/01-5257901-telemedecine-privee-une-breche-dans-le-systeme-public.php.

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